همانژیوم یا Hemangioma اصطلاحی است که در گذشته برای طیف وسیعی از ضایعات عروقی استفاده می‌شد، اما امروزه متخصصان میان همانژیوم نوزادی، همانژیوم مادرزادی و ناهنجاری‌های عروقی تفاوت قائل می‌شوند. این تمایز اهمیت زیادی دارد، زیرا روند رشد، احتمال پس‌رفت و نوع درمان در آنها یکسان نیست. آکادمی اطفال آمریکا همانژیوم نوزادی را یک تومور عروقی خوش‌خیم با الگوی مشخص «رشد سریع در اوایل شیرخوارگی و سپس پس‌رفت تدریجی» تعریف می‌کند.
همانژیوم نوزادی چیست؟
همانژیوم نوزادی یا Infantile Hemangioma – IH رشد خوش‌خیم سلول‌های مرتبط با عروق خونی است. این ضایعات سرطانی نیستند و به سایر نقاط بدن متاستاز نمی‌دهند.
حدود ۴ تا ۵ درصد نوزادان ممکن است دچار همانژیوم نوزادی شوند و این ضایعات از شایع‌ترین تومورهای خوش‌خیم دوره شیرخوارگی محسوب می‌شوند. شیوع آنها در دختران، نوزادان نارس، نوزادان با وزن کم هنگام تولد و نوزادان سفیدپوست بیشتر گزارش شده است.
نکته مهم اینکه بسیاری از همانژیوم‌های نوزادی هنگام تولد کاملاً مشخص نیستند. ممکن است ابتدا فقط ناحیه‌ای کم‌رنگ، صورتی یا دارای عروق ظریف دیده شود و سپس طی هفته‌های اول زندگی ضایعه واضح‌تر و برجسته‌تر شود.
این ویژگی آن را از بعضی همانژیوم‌های مادرزادی جدا می‌کند که هنگام تولد کاملاً شکل گرفته‌اند.
همانژیوم چگونه رشد می‌کند؟
روند طبیعی همانژیوم نوزادی برخلاف تصور رایج این نیست که از همان ماه‌های نخست شروع به کوچک‌شدن کند.
مرحله اول، فاز رشد یا proliferation است. سریع‌ترین و مهم‌ترین رشد معمولاً بین یک تا سه ماهگی اتفاق می‌افتد و در بیشتر موارد رشد اصلی تا حدود پنج ماهگی تکمیل می‌شود. همانژیوم‌های عمقی ممکن است کمی دیرتر ظاهر شوند و مدت بیشتری رشد کنند.
پس از آن، سرعت رشد کاهش می‌یابد و ضایعه وارد مرحله پس‌رفت یا involution می‌شود. اغلب همانژیوم‌ها در نیمه دوم سال اول زندگی شروع به کم‌رنگ و تخت‌شدن می‌کنند و این روند طی چند سال ادامه می‌یابد.
بر اساس داده‌های جدیدتر، بخش بزرگی از پس‌رفت همانژیوم تا حدود چهار سالگی رخ می‌دهد. با این حال، «پس‌رفت» الزاماً به معنی بازگشت کامل پوست به حالت اولیه نیست و ممکن است پوست اضافه، بافت چربی، عروق ریز سطحی، تغییر رنگ یا جای زخم باقی بماند.
همانژیوم چه شکلی است؟
ظاهر ضایعه به عمقی که در پوست قرار دارد بستگی دارد.
همانژیوم سطحی معمولاً قرمز روشن و برجسته است و در گذشته گاهی «خال توت‌فرنگی» نامیده می‌شد.
همانژیوم عمقی زیر پوست قرار دارد و ممکن است به شکل تورم نرم با رنگ طبیعی، آبی یا بنفش دیده شود.
همانژیوم مختلط ویژگی‌های هر دو نوع سطحی و عمقی را دارد.
از نظر الگوی انتشار نیز همانژیوم‌ها می‌توانند محدود و موضعی، چندکانونی یا «سگمنتال» باشند. همانژیوم سگمنتال بخش نسبتاً بزرگی از یک ناحیه آناتومیک را می‌پوشاند و نسبت به ضایعات کوچک موضعی احتمال بیشتری برای ارتباط با بعضی ناهنجاری‌های مادرزادی دارد.
همانژیوم بیشتر در کدام قسمت‌های بدن دیده می‌شود؟
همانژیوم می‌تواند تقریباً در هر ناحیه‌ای از پوست ایجاد شود، اما صورت، سر و گردن از محل‌های شناخته‌شده هستند.
اهمیت محل ضایعه فقط زیبایی نیست. همانژیوم کوچک روی پشت یا بازو ممکن است هیچ مشکلی ایجاد نکند، اما یک ضایعه با اندازه مشابه نزدیک چشم، بینی، لب یا راه هوایی می‌تواند اهمیت بسیار بیشتری داشته باشد.
به همین دلیل پزشک هنگام ارزیابی فقط اندازه را بررسی نمی‌کند؛ محل، سرعت رشد، عمق و الگوی همانژیوم نیز در تصمیم‌گیری مهم‌اند.
علت همانژیوم چیست؟
علت دقیق همانژیوم نوزادی هنوز به‌طور کامل مشخص نشده است.
مطالعات نشان می‌دهند فرایندهایی مانند رشد عروق جدید، سلول‌های پیش‌ساز اندوتلیال، کمبود موضعی اکسیژن و عوامل تنظیم‌کننده رشد عروقی ممکن است در ایجاد همانژیوم نقش داشته باشند، اما هنوز یک علت واحد و قطعی شناخته نشده است.
بنابراین نسبت‌دادن همانژیوم به یک غذای خاص، استرس مادر، ضربه در بارداری یا رفتار خاص والدین پشتوانه علمی ندارد.
عوامل خطر همانژیوم نوزادی چیست؟
برخی شرایط با احتمال بیشتر همانژیوم نوزادی ارتباط دارند. بر اساس راهنمای آکادمی اطفال آمریکا، این ضایعات در دختران، نوزادان نارس، نوزادان با وزن کم هنگام تولد، دوقلوها و سفیدپوستان بیشتر دیده می‌شوند.
اما «عامل خطر» با «علت» تفاوت دارد. برای مثال، نارس‌بودن به این معنا نیست که حتماً همانژیوم ایجاد می‌شود و بسیاری از کودکان مبتلا هیچ عامل خطر واضحی ندارند.
ادعاهایی مانند مواجهه مادر با مواد شیمیایی یا عفونت ویروسی به‌عنوان علت اثبات‌شده همانژیوم نیز پشتوانه کافی ندارند.
همچنین در بیشتر موارد همانژیوم نوزادی یک بیماری ارثی ساده نیست که صرف داشتن یک عضو مبتلا در خانواده، مشاوره ژنتیک قبل از بارداری را ضروری کند.
همانژیوم در بدو تولد یا چند هفته بعد؟
این سؤال یکی از بهترین راه‌ها برای افتراق بعضی ضایعات عروقی است.
همانژیوم نوزادی کلاسیک معمولاً در هفته‌های نخست زندگی ظاهر می‌شود و سپس رشد می‌کند. در مقابل، همانژیوم مادرزادی یا Congenital Hemangioma هنگام تولد کاملاً رشد کرده است و رفتار طبیعی متفاوتی دارد.
به همین دلیل، عکس‌های روز تولد و هفته‌های بعد می‌توانند برای پزشک اطلاعات مفیدی درباره روند ضایعه فراهم کنند.
آیا همانژیوم خطرناک است؟
در بیشتر کودکان خیر.
بخش بزرگی از همانژیوم‌های نوزادی کوچک‌اند، عملکرد عضو مهمی را مختل نمی‌کنند و تنها به پیگیری نیاز دارند. اما گروه کوچکی از ضایعات در دسته همانژیوم پرخطر قرار می‌گیرند.
آکادمی اطفال آمریکا چهار علت اصلی را برای پرخطر محسوب‌شدن یک همانژیوم مطرح می‌کند: احتمال عارضه تهدیدکننده زندگی، اختلال عملکرد عضو، زخم‌شدن، ارتباط با ناهنجاری‌های ساختاری یا احتمال تغییر شکل و اسکار دائمی.
در این موارد رویکرد «صبر کنیم خودش برطرف شود» ممکن است فرصت مناسب درمان را از بین ببرد.
چه همانژیوم‌هایی نیاز به مراجعه سریع دارند؟
یکی از مهم‌ترین محل‌ها اطراف چشم است. همانژیوم بزرگ نزدیک چشم می‌تواند با فشار یا تغییر شکل پلک باعث آستیگماتیسم، تنبلی چشم یا مشکلات بینایی شود.
ضایعات درگیرکننده لب یا داخل دهان ممکن است تغذیه را مختل کنند.
همانژیوم‌هایی که در ناحیه چانه، گردن و قسمت جلویی گردن با الگویی موسوم به «beard distribution» دیده می‌شوند می‌توانند با همانژیوم راه هوایی ارتباط داشته باشند و نیازمند بررسی دقیق‌تری هستند.
همانژیوم‌های بزرگ سگمنتال صورت یا پوست سر نیز ممکن است با مجموعه‌ای از ناهنجاری‌ها به نام PHACE syndrome همراه باشند که می‌تواند عروق مغز، قلب، چشم و سایر ساختارها را درگیر کند.
ضایعات سگمنتال بزرگ در ناحیه کمر، باسن یا پرینه نیز ممکن است با ناهنجاری‌های ستون فقرات، دستگاه ادراری یا سایر ساختارها همراه باشند.
چرا ارزیابی زودهنگام مهم است؟
یکی از مهم‌ترین نکات پزشکی درباره همانژیوم این است که فرصت درمان ضایعات پرخطر محدود است.
چون سریع‌ترین رشد معمولاً بین یک تا سه ماهگی اتفاق می‌افتد، آکادمی اطفال آمریکا توصیه کرده کودکانی که همانژیوم بالقوه پرخطر دارند در اسرع وقت به متخصص همانژیوم ارجاع شوند؛ در راهنمای این آکادمی حتی ارزیابی ایده‌آل تا حدود یک ماهگی مطرح شده است.
یعنی منتظرماندن چند ماه برای دیدن اینکه «آیا خودش کوچک می‌شود یا نه» برای ضایعه‌ای که نزدیک چشم یا راه هوایی است رویکرد مناسبی نیست.
آیا همه همانژیوم‌ها به سونوگرافی یا MRI نیاز دارند؟
خیر.
تشخیص همانژیوم نوزادی در بیشتر موارد با شرح حال و معاینه بالینی انجام می‌شود و تصویربرداری روتین برای هر کودک لازم نیست.
بر اساس راهنمای AAP، تصویربرداری عمدتاً در سه شرایط مطرح می‌شود: زمانی که تشخیص نامشخص است، کودک پنج یا تعداد بیشتری همانژیوم پوستی دارد یا احتمال وجود ناهنجاری ساختاری همراه مطرح است.
اگر تشخیص خود ضایعه نامشخص باشد، سونوگرافی معمولاً نخستین روش تصویربرداری است. اگر نگرانی درباره ناهنجاری‌های ساختاری مانند PHACE یا LUMBAR وجود داشته باشد، MRI ممکن است انتخاب مناسب‌تری باشد.
بنابراین استفاده روتین از CT برای یک همانژیوم ساده پوستی ضرورتی ندارد.
پنج همانژیوم یا بیشتر چه اهمیتی دارد؟
وجود چند همانژیوم کوچک روی پوست همیشه خطرناک نیست، اما یک عدد در راهنماها اهمیت ویژه دارد.
اگر شیرخوار پنج یا تعداد بیشتری همانژیوم پوستی داشته باشد، احتمال وجود همانژیوم کبدی افزایش می‌یابد و AAP سونوگرافی شکم را برای بررسی کبد توصیه می‌کند.
مطالعات نشان داده‌اند همه کودکان با همانژیوم کبدی علامت ندارند، اما بعضی انواع گسترده می‌توانند جریان خون زیادی دریافت کنند و در موارد نادر باعث نارسایی قلبی با برون‌ده بالا شوند.
همانژیوم کبدی در نوزادان
در شیرخواران، همانژیوم‌های کبدی می‌توانند به شکل کانونی، چندکانونی یا منتشر باشند. انواع چندکانونی و منتشر ممکن است همراه همانژیوم‌های متعدد پوستی دیده شوند.
بیشتر موارد چندکانونی بدون علامت هستند، اما برخی ضایعات بزرگ یا دارای شانت عروقی می‌توانند باعث افزایش جریان خون، بزرگ‌شدن کبد و در موارد شدید نارسایی قلبی با برون‌ده بالا شوند. همانژیوم منتشر کبدی در موارد نادر می‌تواند مشکلات شدید شکمی یا اختلال عملکرد تیروئید نیز ایجاد کند.
این عارضه نادر است و نباید والدین یک کودک با همانژیوم کوچک پوستی را بی‌دلیل نگران کند.
همانژیوم کبدی بزرگسالان همان بیماری نوزادان نیست
یکی از اشتباهات رایج در مطالب اینترنتی قرار دادن «همانژیوم پوستی نوزاد» و «همانژیوم کبد بزرگسال» در یک دسته واحد است.
همانژیوم کبدی که در بزرگسالان هنگام سونوگرافی، CT یا MRI به‌طور اتفاقی کشف می‌شود معمولاً یک ضایعه خوش‌خیم کبدی است و اغلب هیچ علامتی ندارد یا نیازمند درمان نیست. Cleveland Clinic صراحتاً تأکید می‌کند infantile hepatic hemangioma یک موجودیت متفاوت با همانژیوم معمول کبدی است.
مایوکلینیک نیز گزارش می‌کند بیشتر همانژیوم‌های کبدی بزرگسالان رشد نمی‌کنند و در صورت کوچک و بی‌علامت‌بودن معمولاً درمان لازم ندارند.
بنابراین بهتر است این دو موضوع در مقالات پزشکی جداگانه بررسی شوند.
زخم‌شدن همانژیوم؛ شایع‌ترین عارضه مهم
یکی از مهم‌ترین عوارض همانژیوم نوزادی ulceration یا زخم‌شدن سطح ضایعه است.
زخم بیشتر در دوره رشد سریع ایجاد می‌شود و در نواحی دارای اصطکاک یا رطوبت مانند لب، گردن، زیر بغل، کشاله ران، ناحیه تناسلی و اطراف مقعد بیشتر دیده می‌شود. زخم می‌تواند دردناک باشد، عفونت ثانویه ایجاد کند و تقریباً همیشه خطر باقی‌ماندن اسکار را افزایش می‌دهد.
برخلاف تصور والدین، خونریزی شدید و خطرناک از همانژیوم بسیار نادر است. AAP تأکید کرده خونریزی شدید از همانژیوم زخمی، اگرچه نگرانی شایعی است، عارضه‌ای بسیار نادر محسوب می‌شود.
آیا تغییر رنگ همانژیوم خطرناک است؟
هر تغییر رنگ الزاماً خطرناک نیست.
در مرحله پس‌رفت، همانژیوم سطحی ممکن است از قرمز روشن به رنگ خاکستری یا شیری تغییر کند و به‌تدریج تخت‌تر شود؛ این می‌تواند بخشی از روند طبیعی باشد.
در مقابل، ایجاد زخم، درد جدید، خونریزی مکرر، رشد بسیار سریع یا اختلال عملکرد عضو دلایلی برای ارزیابی پزشکی هستند.
پس عبارت کلی «هر تغییر رنگ ناگهانی نشانه خطر است» دقیق نیست.
درمان همانژیوم؛ آیا همه موارد نیاز به دارو دارند؟
خیر.
بیشتر همانژیوم‌های کوچک و کم‌خطر تنها تحت نظر قرار می‌گیرند. هدف درمان زمانی مطرح می‌شود که خطر اختلال عملکرد، زخم، تغییر شکل دائمی یا عارضه جدی وجود داشته باشد.
تصمیم‌گیری بر اساس محل، اندازه، سن کودک، سرعت رشد، عمق ضایعه و احتمال باقی‌ماندن عارضه انجام می‌شود.
پروپرانولول؛ درمان اصلی همانژیوم‌های پرخطر
اگر همانژیوم به درمان سیستمیک نیاز داشته باشد، پروپرانولول خوراکی درمان خط اول است.
راهنمای AAP پروپرانولول را داروی انتخابی برای همانژیوم‌های نیازمند درمان سیستمیک معرفی کرده است. این دارو یک مسدودکننده بتا است و می‌تواند رشد همانژیوم را متوقف کرده و باعث کاهش اندازه و رنگ آن شود.
پروپرانولول همچنین برای درمان همانژیوم نوزادی دارای تأیید FDA است.
این دارو باید زیر نظر پزشک آشنا با درمان همانژیوم مصرف شود؛ زیرا انتخاب بیمار، دوز، زمان مصرف و پایش عوارض اهمیت دارد. شروع خودسرانه پروپرانولول برای نوزاد خطرناک است.
تیمولول موضعی برای همانژیوم‌های کوچک
برای بعضی همانژیوم‌های کوچک، نازک و سطحی ممکن است پزشک از تیمولول موضعی استفاده کند.
تیمولول نیز از خانواده بتابلوکرهاست و معمولاً برای ضایعاتی انتخاب می‌شود که نیاز به درمان سیستمیک ندارند اما پزشک تشخیص می‌دهد مداخله موضعی می‌تواند مفید باشد.
انتخاب میان پیگیری، تیمولول و پروپرانولول باید بر اساس ویژگی ضایعه باشد و این داروها را نباید صرفاً به دلیل قرمز بودن یک لکه پوستی استفاده کرد.
جایگاه کورتون در درمان همانژیوم
پیش از رواج پروپرانولول، کورتیکواستروئیدها یکی از درمان‌های اصلی همانژیوم‌های مشکل‌ساز بودند.
امروزه پروپرانولول در درمان سیستمیک خط اول قرار گرفته است و کورتون‌ها نقش محدودتری دارند. در برخی شرایط که بتابلوکر مناسب نیست یا پاسخ کافی ایجاد نمی‌کند ممکن است متخصص گزینه‌های دیگر را بررسی کند.
بنابراین معرفی کورتون به‌عنوان درمان رایج نخستین، اطلاعات به‌روز محسوب نمی‌شود.
لیزر همانژیوم چه زمانی انجام می‌شود؟
لیزر درمان استاندارد اولیه برای تمام همانژیوم‌ها نیست.
طبق راهنمای AAP، جراحی و لیزر بیشتر برای تغییرات باقی‌مانده پس از پس‌رفت همانژیوم کاربرد دارند و در موارد منتخب ممکن است زودتر نیز استفاده شوند. برای مثال بعضی عروق قرمز سطحی باقی‌مانده یا مشکلات خاص پوستی می‌توانند با لیزر درمان شوند.
بنابراین این تصور که لیزر در هر همانژیوم روشی «غیرتهاجمی و بهتر از دارو» است درست نیست.
آیا همانژیوم نیاز به جراحی دارد؟
جراحی در دوران شیرخوارگی نسبت به گذشته بسیار کمتر انجام می‌شود؛ یکی از دلایل اصلی نیز اثربخشی درمان‌های دارویی مانند پروپرانولول است.
Johns Hopkins گزارش می‌کند تعداد کمی از نوزادان در سال اول زندگی به جراحی نیاز دارند. جراحی بیشتر ممکن است برای اصلاح بافت اضافه، اسکار یا تغییر شکل باقی‌مانده پس از پس‌رفت ضایعه مطرح شود.
در برخی همانژیوم‌های خاص، جراحی زودتر نیز ممکن است منطقی باشد، اما تصمیم باید توسط تیم متخصص گرفته شود.
آیا همانژیوم باعث نارسایی قلبی می‌شود؟
یک همانژیوم کوچک پوست معمولاً چنین خطری ندارد.
این عارضه بیشتر درباره همانژیوم‌های وسیع کبدی یا ضایعات دارای جریان خون و شانت قابل توجه مطرح است. در این شرایط مقدار زیادی خون ممکن است از ضایعه عبور کند و قلب مجبور شود با حجم کاری بالاتری فعالیت کند. در موارد نادر این وضعیت می‌تواند به نارسایی قلبی با برون‌ده بالا منجر شود.
علائمی مانند تنفس سریع، مشکل در تغذیه، تعریق شدید هنگام شیر خوردن، کاهش رشد یا بزرگ‌شدن شکم در شیرخوار نیازمند بررسی پزشکی‌اند، ولی این علائم اختصاصی همانژیوم نیستند.
همانژیوم‌های صورت و سندرم PHACE
همانژیوم بزرگ و سگمنتال صورت یا پوست سر در بعضی نوزادان ممکن است بخشی از سندرم PHACE باشد.
PHACE مجموعه‌ای از ناهنجاری‌های احتمالی مغز و حفره خلفی، عروق مغزی، قلب و آئورت و چشم است. در صورت شک، ممکن است MRI/MRA، اکوکاردیوگرافی و معاینه چشم لازم باشد.
وجود یک خال قرمز کوچک روی صورت به معنی PHACE نیست؛ شکل، اندازه و الگوی سگمنتال ضایعه اهمیت دارد.
اثر همانژیوم بر ظاهر کودک
بعضی همانژیوم‌ها بعد از پس‌رفت کاملاً محو نمی‌شوند. پوست شل، بافت فیبروچربی، عروق سطحی، تغییر رنگ یا اسکار ممکن است باقی بماند.
این موضوع به‌ویژه برای همانژیوم‌های بزرگ صورت، بینی، لب یا گوش اهمیت بیشتری دارد و یکی از دلایلی است که گاهی درمان زودهنگام توصیه می‌شود.
در کودکان بزرگ‌تر، تغییر ظاهری واضح می‌تواند بر تجربه اجتماعی یا اعتمادبه‌نفس اثر بگذارد، اما نباید از ابتدا فرض کرد هر کودک مبتلا به همانژیوم دچار افسردگی یا انزوای اجتماعی خواهد شد. حمایت خانواده و برخورد غیرانگ‌زننده اهمیت بیشتری از پیش‌بینی پیامدهای روانی قطعی دارد.
چه زمانی باید همانژیوم را فوراً به پزشک نشان داد؟
همانژیومی که نزدیک چشم قرار دارد، بینایی را مختل می‌کند، روی لب یا دهان است و تغذیه را مشکل می‌کند، در ناحیه ریش‌مانند صورت و گردن قرار دارد یا بسیار سریع رشد می‌کند باید زود ارزیابی شود.
زخم دردناک، خونریزی مکرر، علائم عفونت یا تغییر سریع ضایعه نیز نیازمند مراجعه هستند.
همچنین وجود پنج یا بیشتر همانژیوم پوستی باید با پزشک مطرح شود، زیرا ممکن است بررسی کبد با سونوگرافی لازم باشد.
اگر کودک دچار مشکل تنفس، کبودی، اختلال واضح در بلع یا تغذیه، بی‌حالی غیرعادی یا علائم نارسایی قلبی شده است، ارزیابی فوری لازم است.
آیا می‌توان از همانژیوم جلوگیری کرد؟
در حال حاضر روش اثبات‌شده‌ای برای پیشگیری از همانژیوم نوزادی وجود ندارد.
علت دقیق آن هنوز مشخص نیست و والدین نباید خود را بابت ایجاد ضایعه سرزنش کنند. رژیم غذایی مادر، فعالیت معمول دوران بارداری یا مراقبت‌های متعارف بارداری به‌عنوان علت مستقیم همانژیوم ثابت نشده‌اند.
در نتیجه، تمرکز اصلی پزشکی بر «پیشگیری از ایجاد همانژیوم» نیست؛ بلکه بر تشخیص زودهنگام ضایعات پرخطر و جلوگیری از عوارض آنها قرار دارد.
مهم‌ترین نکته برای والدین چیست؟
بیشتر همانژیوم‌های نوزادی خوش‌خیم‌اند و به درمان تهاجمی نیاز ندارند، اما عبارت «همه همانژیوم‌ها خودشان خوب می‌شوند» نیز صحیح نیست.
محل ضایعه، سرعت رشد، اندازه، عمق، تعداد همانژیوم‌ها و سن کودک تعیین می‌کنند که فقط پیگیری کافی است یا باید درمان انجام شود. آکادمی اطفال آمریکا تأکید می‌کند فرصت مداخله در همانژیوم‌های پرخطر در ماه‌های نخست زندگی است، زیرا بخش عمده رشد خیلی زود اتفاق می‌افتد.
برای همین، اگر یک همانژیوم روی چشم، بینی، لب، راه هوایی، ناحیه تناسلی یا محل مستعد زخم قرار دارد، سگمنتال و بزرگ است یا به سرعت بزرگ می‌شود، بهتر است منتظر پس‌رفت خودبه‌خودی نماند و کودک زودتر توسط متخصص پوست کودکان یا مرکز ناهنجاری‌های عروقی ارزیابی شود.
هنوز نظری ثبت نشده است.