پرولاکتین هورمونی پروتئینی است که بخش عمده آن توسط سلول‌های لاکتوتروف در قسمت قدامی هیپوفیز ساخته می‌شود. برخلاف بسیاری از هورمون‌های هیپوفیز که با یک هورمون محرک از هیپوتالاموس کنترل می‌شوند، ترشح پرولاکتین به‌طور مداوم تحت مهار دوپامین قرار دارد؛ به همین دلیل هر عاملی که اثر دوپامین را کاهش دهد یا ارتباط هیپوتالاموس و هیپوفیز را مختل کند می‌تواند سطح پرولاکتین را افزایش دهد. استروژن نیز می‌تواند تولید پرولاکتین را تحریک کند و یکی از دلایل افزایش طبیعی آن در دوران بارداری همین تغییرات هورمونی است.
در دوران بارداری، پرولاکتین همراه با هورمون‌های دیگر به رشد و آماده‌شدن بافت پستان کمک می‌کند، اما بالا بودن استروژن و پروژسترون مانع ترشح حجم زیاد شیر می‌شود. پس از خروج جفت و افت سریع این هورمون‌ها، اثر پرولاکتین بر سلول‌های تولیدکننده شیر آشکارتر می‌شود. مکیدن پستان توسط نوزاد پیام عصبی به مغز می‌فرستد و باعث افزایش ترشح پرولاکتین برای حمایت از تولید شیر در وعده‌های بعدی می‌شود. در همین زمان هورمون اکسی‌توسین مسئول انقباض سلول‌های اطراف آلوئول‌های پستان و خروج شیر یا همان رفلکس let-down است. بنابراین پرولاکتین بیشتر با ساخت و حفظ تولید شیر ارتباط دارد، در حالی که اکسی‌توسین بیشتر مسئول جریان و خروج شیر است.
بعد از تثبیت شیردهی نیز تولید شیر فقط به عدد پرولاکتین وابسته نیست و تخلیه مؤثر و منظم شیر اهمیت زیادی دارد. به همین دلیل پایین بودن تولید شیر را نمی‌توان صرفاً با اندازه‌گیری پرولاکتین توضیح داد؛ مشکلات گرفتن پستان توسط نوزاد، تعداد دفعات شیردهی، بیماری‌های مادر یا نوزاد و عوامل دیگری نیز می‌توانند نقش داشته باشند.
عدد طبیعی پرولاکتین در آزمایش خون چقدر است؟
محدوده طبیعی پرولاکتین به جنس، وضعیت بارداری، روش آزمایش و آزمایشگاه بستگی دارد و عدد مرجع درج‌شده در همان برگه آزمایش باید مبنای اصلی تفسیر باشد. برای نمونه MedlinePlus مقادیر کمتر از ۲۰ نانوگرم در میلی‌لیتر را برای مردان و کمتر از ۲۵ نانوگرم در میلی‌لیتر را برای زنان غیر باردار به‌عنوان محدوده عمومی ذکر می‌کند، اما خود منبع نیز تأکید دارد که محدوده‌های مرجع می‌توانند بین آزمایشگاه‌ها متفاوت باشند. در بارداری مقدار پرولاکتین به‌طور طبیعی بسیار بیشتر می‌شود و بنابراین استفاده از محدوده زن غیر باردار برای تفسیر آزمایش فرد باردار اشتباه است.
از سوی دیگر، نمی‌توان فقط بر اساس یک مرز ثابت گفت هر عددی بالاتر از ۲۵ حتماً نشانه بیماری است. استرس ناشی از خون‌گیری، ورزش، رابطه جنسی، تحریک نوک سینه، بعضی وعده‌های غذایی، تشنج و حتی درد می‌توانند باعث افزایش موقت پرولاکتین شوند. به همین دلیل اگر افزایش خفیف باشد و با وضعیت بالینی فرد هماهنگ نباشد، پزشک ممکن است آزمایش را در شرایط مناسب تکرار کند.
اعداد بسیار بالا احتمال پرولاکتینوما را بیشتر می‌کنند، اما باز هم تفسیر باید در زمینه بالینی انجام شود. اجماع بین‌المللی Pituitary Society می‌گوید در مقادیر بالاتر از حدود ۲۰۰ نانوگرم در میلی‌لیتر احتمال پرولاکتینوما بیشتر از بسیاری از علل دیگر است، در حالی که افزایش‌های خفیف تا متوسط می‌توانند با داروها، کم‌کاری تیروئید، بیماری سیستمیک یا اثر فشار یک توده غیرترشح‌کننده بر ساقه هیپوفیز نیز دیده شوند.
علت پرولاکتین بالا چیست؟
بالا بودن پرولاکتین یا هایپرپرولاکتینمی همیشه بیماری محسوب نمی‌شود. بارداری و شیردهی مهم‌ترین شرایط طبیعی افزایش این هورمون هستند. مکیدن یا تحریک نوک سینه، فعالیت بدنی، استرس فیزیکی، رابطه جنسی، آسیب قفسه سینه و تشنج نیز ممکن است افزایش موقت ایجاد کنند. به همین دلیل نخستین قدم در برخورد با نتیجه بالا، جداکردن افزایش فیزیولوژیک و گذرا از افزایش پایدار و بیماری‌زا است.
یکی از مهم‌ترین گروه‌های علل، داروها هستند. بعضی داروهای ضدروان‌پریشی به‌ویژه داروهایی که گیرنده دوپامین را مهار می‌کنند، برخی داروهای ضدافسردگی، متوکلوپرامید، بعضی داروهای ضدتهوع، وراپامیل و برخی داروهای دیگر ممکن است پرولاکتین را بالا ببرند. مصرف‌کننده چنین دارویی نباید صرفاً به دلیل مشاهده عدد بالای پرولاکتین، دارو را خودسرانه قطع کند؛ چون علت مصرف دارو و خطرات قطع ناگهانی باید در تصمیم درمانی در نظر گرفته شوند.
کم‌کاری تیروئید نیز از علل شناخته‌شده افزایش پرولاکتین است و به همین دلیل در بررسی هایپرپرولاکتینمی معمولاً عملکرد تیروئید ارزیابی می‌شود. نارسایی کلیه، برخی بیماری‌های کبدی، آسیب یا جراحی قفسه سینه و بیماری‌هایی که ساقه هیپوفیز را درگیر می‌کنند نیز می‌توانند پرولاکتین را بالا ببرند. درباره سندرم تخمدان پلی‌کیستیک نیز ممکن است افزایش پرولاکتین در برخی بیماران دیده شود، اما وجود PCOS به‌تنهایی نباید باعث شود افزایش واضح پرولاکتین به آن نسبت داده شود؛ سایر علت‌ها همچنان باید بررسی شوند.
یکی دیگر از علل مهم پرولاکتینوما است؛ آدنوم خوش‌خیم هیپوفیز که پرولاکتین تولید می‌کند. پرولاکتینوما سرطانی محسوب نمی‌شود، اما افزایش هورمون و در تومورهای بزرگ، فشار بر ساختارهای مجاور می‌تواند مشکل ایجاد کند. NIDDK پرولاکتینوما را شایع‌ترین نوع تومور ترشح‌کننده هیپوفیز معرفی می‌کند.
علائم پرولاکتین بالا در زنان و مردان
بخش زیادی از علائم پرولاکتین بالا از این واقعیت ناشی می‌شود که پرولاکتین زیاد محور هیپوتالاموس ـ هیپوفیز ـ غدد جنسی را مهار می‌کند و سطح هورمون‌های جنسی را کاهش می‌دهد. در زنان غیر باردار ممکن است قاعدگی نامنظم شود یا به‌طور کامل قطع شود، تخمک‌گذاری مختل شود و باردارشدن دشوارتر شود. ترشح شیر از پستان بدون بارداری یا شیردهی، کاهش میل جنسی، خشکی واژن و درد هنگام رابطه نیز ممکن است دیده شوند.
در مردان، پرولاکتین بالا می‌تواند با کاهش تستوسترون و در نتیجه کاهش میل جنسی، اختلال نعوظ و اختلال باروری همراه شود. برخلاف زنان که بی‌نظمی قاعدگی می‌تواند زودتر زنگ خطر ایجاد کند، در مردان ممکن است بیماری مدت بیشتری بدون تشخیص بماند و در نتیجه اگر علت یک تومور هیپوفیز باشد، گاهی در زمان تشخیص اندازه بیشتری پیدا کرده باشد.
اگر افزایش پرولاکتین برای مدت طولانی باعث کاهش استروژن یا تستوسترون شود، کاهش تراکم استخوان نیز ممکن است رخ دهد. در پرولاکتینوماهای بزرگ، علائمی مانند سردرد و اختلال میدان دید بیشتر به اثر فشاری تومور مربوط‌اند تا خود هورمون. تومورهای بزرگ می‌توانند به عصب بینایی یا سایر بخش‌های هیپوفیز فشار وارد کنند و در این شرایط بررسی سریع‌تر اهمیت پیدا می‌کند.
بزرگ‌شدن پستان در مردان یا ژنیکوماستی ممکن است در بعضی اختلالات هورمونی دیده شود، اما علامت اصلی و اختصاصی پرولاکتین بالا نیست و نباید هر ژنیکوماستی را به پرولاکتین نسبت داد. همین قاعده درباره افسردگی، اضطراب یا تغییرات خلقی نیز صدق می‌کند. بین سیستم پرولاکتین و پاسخ‌های عصبی و استرس ارتباطات پیچیده‌ای وجود دارد، اما از نظر بالینی نمی‌توان اضطراب یا افسردگی، مخصوصاً افسردگی پس از زایمان، را صرفاً نتیجه بالا یا پایین بودن پرولاکتین دانست. بررسی سلامت روان باید مستقل و بر اساس علائم و ارزیابی بالینی انجام شود.
پرولاکتین بالا چگونه باعث ناباروری و نامنظمی قاعدگی می‌شود؟
پرولاکتین زیاد می‌تواند ترشح GnRH از هیپوتالاموس را مهار کند و در ادامه ترشح LH و FSH را کاهش دهد. نتیجه این اختلال می‌تواند کاهش تولید استروژن در زنان و تستوسترون در مردان باشد. در زنان این وضعیت ممکن است تخمک‌گذاری را مختل کند و باعث فاصله افتادن بین قاعدگی‌ها یا قطع قاعدگی شود، در حالی که در مردان ممکن است تولید اسپرم و عملکرد جنسی تحت تأثیر قرار گیرد. به همین دلیل آزمایش پرولاکتین یکی از بررسی‌هایی است که در شرایط مناسب هنگام ارزیابی ناباروری، آمنوره یا اختلال عملکرد جنسی درخواست می‌شود.
افزایش پرولاکتین در دوران شیردهی نیز بخشی از دلیل کاهش تخمک‌گذاری و به تعویق افتادن بازگشت قاعدگی است. با این حال شیردهی در همه شرایط یک روش قطعی جلوگیری از بارداری نیست و اثر پیشگیری آن وابسته به معیارهای مشخصی مانند سن نوزاد، الگوی شیردهی و بازنگشتن قاعدگی است. بنابراین صرف بالا بودن طبیعی پرولاکتین در دوران شیردهی نباید به‌عنوان تضمین جلوگیری از بارداری در نظر گرفته شود.
پس از درمان علت هایپرپرولاکتینمی، در بسیاری از بیماران عملکرد تولیدمثل می‌تواند بهبود پیدا کند. به همین دلیل افرادی که در حال درمان پرولاکتینوما هستند و تمایل به بارداری ندارند باید بدانند ممکن است باروری حتی پیش از بازگشت اولین قاعدگی طبیعی دوباره برقرار شود.
آزمایش پرولاکتین چگونه تفسیر می‌شود؟
آزمایش PRL مقدار پرولاکتین خون را اندازه می‌گیرد، اما تفسیر آن فقط خواندن عدد کنار علامت H نیست. پزشک ابتدا وضعیت بارداری و شیردهی، داروهای مصرفی، علائم و شرایط همراه را بررسی می‌کند. افزایش خفیف ممکن است نیاز به تکرار آزمایش داشته باشد، به‌ویژه اگر نتیجه با علائم فرد مطابقت نداشته باشد. بعضی آزمایشگاه‌ها یا پزشکان توصیه می‌کنند آزمایش در ساعات اولیه روز و در شرایط نسبتاً آرام انجام شود، اما شیوه دقیق باید بر اساس دستور آزمایشگاه انجام گیرد.
یکی از نکات مهم و کمتر شناخته‌شده، ماکروپرولاکتین است. گاهی آزمایش مقدار بالایی از پرولاکتین را نشان می‌دهد، اما بخش قابل توجهی از آن به شکل مولکول‌های بزرگ‌تر با فعالیت زیستی کم در خون وجود دارد. این وضعیت «ماکروپرولاکتینمی» نامیده می‌شود و بسیاری از این افراد علائم واضح هایپرپرولاکتینمی ندارند. وقتی عدد آزمایش با وضعیت بالینی هماهنگ نیست، بررسی ماکروپرولاکتین می‌تواند از انجام آزمایش‌های تصویربرداری یا درمان‌های غیرضروری جلوگیری کند. اجماع Pituitary Society توصیه می‌کند به‌ویژه در افزایش متوسط پرولاکتین و ناسازگاری میان عدد، علائم و تصویربرداری، این احتمال بررسی شود.
پدیده آزمایشگاهی دیگری به نام Hook Effect وجود دارد که بیشتر در تومورهای بسیار بزرگ اهمیت پیدا می‌کند. در این حالت مقدار واقعی پرولاکتین آن‌قدر بالاست که بعضی روش‌های آزمایشگاهی به‌طور paradoxical عددی کمتر از مقدار واقعی گزارش می‌کنند. اگر MRI توده بسیار بزرگی را نشان دهد اما پرولاکتین فقط کمی بالا باشد، آزمایشگاه می‌تواند با رقیق‌کردن نمونه این خطا را بررسی کند.
چه زمانی MRI هیپوفیز لازم می‌شود؟
هر افزایش خفیف پرولاکتین به معنی نیاز فوری به MRI نیست. ابتدا باید علت‌های طبیعی، دارویی و بیماری‌هایی مانند کم‌کاری تیروئید یا نارسایی کلیه بررسی شوند. اگر افزایش پایدار و غیرقابل توضیح باشد، علائم با تومور هیپوفیز سازگار باشند یا سطح هورمون احتمال پرولاکتینوما را مطرح کند، MRI ناحیه هیپوفیز بهترین روش تصویربرداری برای بررسی تومور است.
پرولاکتینوماها بر اساس اندازه معمولاً به میکروآدنوم و ماکروآدنوم تقسیم می‌شوند. ضایعات تا حدود ۱۰ میلی‌متر در گروه میکروآدنوم و تومورهای بزرگ‌تر از ۱۰ میلی‌متر در گروه ماکروآدنوم قرار می‌گیرند. اندازه تومور اهمیت دارد، زیرا توده‌های بزرگ‌تر بیشتر احتمال دارد باعث سردرد، اختلال بینایی یا کاهش عملکرد سایر هورمون‌های هیپوفیز شوند.
اگر فردی دچار کاهش دید، تغییر میدان بینایی یا سردرد شدید و جدید باشد، به‌ویژه اگر قبلاً تومور هیپوفیز برای او شناخته شده باشد، ارزیابی پزشکی نباید به تعویق بیفتد. سردرد ناگهانی و بسیار شدید همراه با اختلال بینایی می‌تواند در موارد نادر مطرح‌کننده خونریزی یا آپوپلکسی هیپوفیز باشد و نیاز به ارزیابی فوری دارد.
درمان پرولاکتین بالا چگونه انجام می‌شود؟
درمان کاملاً به علت بستگی دارد و خود عدد پرولاکتین هدف درمان مستقل نیست. اگر افزایش خفیف، بدون علامت و ناشی از شرایطی باشد که نیاز به درمان ندارد، ممکن است تنها پیگیری کافی باشد. اگر دارویی عامل افزایش است، پزشک ممکن است درباره تغییر دارو یا دوز تصمیم بگیرد؛ اما قطع داروهایی مانند داروهای ضدروان‌پریشی بدون نظر پزشک می‌تواند خطرناک باشد. اگر کم‌کاری تیروئید علت باشد، درمان بیماری تیروئید می‌تواند به اصلاح پرولاکتین کمک کند.
در پرولاکتینوما، مهم‌ترین درمان دارویی گروه آگونیست‌های دوپامین هستند. این داروها اثر دوپامین را تقلید می‌کنند و معمولاً هم سطح پرولاکتین را کاهش می‌دهند و هم اندازه تومور را کوچک می‌کنند. کابرگولین و بروموکریپتین دو داروی شناخته‌شده این گروه‌اند و راهنمای جدید Pituitary Society کابرگولین را به دلیل اثربخشی بالا، نیمه‌عمر طولانی‌تر و تحمل بهتر در بیشتر بیماران گزینه ترجیحی معرفی می‌کند.
بیشتر پرولاکتینوماها به درمان دارویی پاسخ خوبی می‌دهند و NIDDK گزارش می‌کند آگونیست‌های دوپامین در بسیاری از بیماران پرولاکتین را طبیعی و اندازه تومور را کاهش می‌دهند. جراحی معمولاً زمانی مطرح می‌شود که دارو قابل تحمل نباشد، پاسخ کافی ایجاد نکند یا شرایط ویژه‌ای وجود داشته باشد. بنابراین برخلاف بسیاری از تومورهای دیگر، تشخیص پرولاکتینوما الزاماً به معنی جراحی مغز نیست.
مصرف کابرگولین یا بروموکریپتین نیز باید تحت نظر پزشک باشد. تهوع، سرگیجه و افت فشار از عوارض احتمالی هستند و دوز و مدت درمان بر اساس پاسخ پرولاکتین، اندازه تومور و شرایط فرد تنظیم می‌شوند. خوددرمانی با این داروها فقط برای پایین‌آوردن یک عدد آزمایش مناسب نیست.
پایین بودن پرولاکتین چه معنایی دارد؟
برخلاف پرولاکتین بالا، کاهش پرولاکتین در بیشتر افراد غیر باردار معمولاً مسئله بالینی مهمی ایجاد نمی‌کند. مهم‌ترین موقعیتی که پرولاکتین پایین می‌تواند علامت‌دار شود پس از زایمان و هنگام تلاش برای شیردهی است؛ در این شرایط کاهش شدید ترشح پرولاکتین ممکن است با تولید ناکافی شیر همراه باشد. یکی از علت‌های احتمالی، کاهش عملکرد هیپوفیز یا hypopituitarism است، اگرچه کمبود شیر دلایل بسیار متعدد دیگری نیز دارد و با یک آزمایش پرولاکتین به‌تنهایی تشخیص داده نمی‌شود.
ادعای اینکه پرولاکتین پایین در مردان «معمولاً باعث افزایش تستوسترون می‌شود» مبنای مناسبی برای تفسیر آزمایش نیست. رابطه هورمون‌های تولیدمثل بسیار پیچیده‌تر است و کمبود پرولاکتین به‌تنهایی معمولاً یکی از تشخیص‌های اصلی در بررسی مشکلات مردان محسوب نمی‌شود. اگر پرولاکتین بسیار پایین همراه با اختلال سایر هورمون‌های هیپوفیز باشد، مسئله مهم‌تر، بررسی عملکرد خود هیپوفیز است.
پرولاکتین در نهایت بیش از هر چیز هورمون مرتبط با رشد بافت پستان و تولید شیر است و اهمیت پزشکی آن خارج از بارداری بیشتر زمانی مطرح می‌شود که مقدار آن به‌طور پایدار افزایش یافته و عملکرد تولیدمثل را مختل کرده باشد. بی‌نظمی قاعدگی، قطع پریود، ناباروری، ترشح شیر بدون بارداری، کاهش میل جنسی و اختلال نعوظ از علائمی هستند که می‌توانند پزشک را به درخواست آزمایش پرولاکتین هدایت کنند. اگر افزایش تأیید شود، مسیر درست بررسی شامل توجه به بارداری، داروها، تیروئید، بیماری‌های سیستمیک، ماکروپرولاکتین و در شرایط لازم MRI هیپوفیز است. مهم‌تر از همه، یک نتیجه آزمایش منفرد نباید به‌طور خودکار معادل «تومور هیپوفیز» تلقی شود و درمان نیز باید متناسب با علت واقعی افزایش پرولاکتین انتخاب شود.
هنوز نظری ثبت نشده است.